TIPOS DE TERAPIA DE
REEMPLAZO
HORMONAL EN LA MENOPAUSIA
La
terapia hormonal (TH) en la menopausia, también conocida como terapia de
reemplazo hormonal, ha estado recibiendo mucha atención últimamente. Durante
más de 20 años, todos los tipos de terapia hormonal llevaron una advertencia de
recuadro negro de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
(FDA), la advertencia de seguridad más severa que puede recibir un medicamento.
Ahora,
la FDA ha anunciado que eliminará esas advertencias. En su lugar, las etiquetas
incluirán orientación específica por edad, indicando que las mujeres que
comienzan el tratamiento dentro de los 10 años posteriores al inicio de la
menopausia podrían experimentar beneficios a largo plazo para su salud.
Sin
embargo, aún existen riesgos individuales asociados con la TH, según diversos
factores. Ahora será responsabilidad de cada mujer, en consulta con su médico,
evaluar esos riesgos.
Hablamos
con la Dra. Julie Gutierrez, ginecóloga y especialista en menopausia en Houston
Methodist, sobre los distintos tipos de TH y los riesgos conocidos de estos
tratamientos.
¿Qué
es la terapia hormonal y por qué tiene tan mala reputación?: La terapia
hormonal consiste en una dosis baja de estrógeno y progesterona —o solo
estrógeno si la mujer se ha sometido a una histerectomía— administrada durante
la transición menopáusica para aliviar los síntomas clásicos de la menopausia:
sofocos, sudores nocturnos, problemas para dormir y más.
La
TH recibió una advertencia de recuadro negro tras los resultados del estudio
Women’s Health Initiative (WHI), el estudio aleatorizado y controlado con
placebo más grande sobre terapia hormonal realizado hasta la fecha. Este
estudio, publicado en 2002, fue diseñado rigurosamente con el objetivo de
evaluar los beneficios y riesgos de la TH para prevenir enfermedades crónicas
—en ese momento, era común recetar TH para prevenir enfermedades cardíacas y
otros problemas crónicos.
“En
este estudio, administraron por vía oral estrógeno (un medicamento muy popular
en esa época llamado Premarin) a miles de mujeres posmenopáusicas, y también
acetato de medroxiprogesterona si tenían útero”, explica la Dra. Gutierrez. “Si
no tenían útero, solo les daban el estrógeno por vía oral. Los investigadores
siguieron a estas mujeres con el tiempo y tuvieron que detener el ensayo antes
de tiempo debido al aumento en el riesgo de muerte por enfermedades
tromboembólicas como coágulos, derrames cerebrales e infartos”.
Además
de los problemas cardiovasculares, el estudio también mostró un riesgo
ligeramente elevado de cáncer de mama. Los ensayos del WHI demostraron que la
TH no debía usarse en mujeres posmenopáusicas para prevenir enfermedades
crónicas.
“Si
le das hormonas a una persona mayor cuyo cuerpo no ha estado expuesto a ellas
durante décadas, y que probablemente ya desarrolló algún grado de enfermedad
cardíaca, eso puede ser muy perjudicial, aumentando el riesgo de coágulos,
derrames o demencia”, señala la Dra. Gutierrez.
El
estudio no se enfocó en mujeres más jóvenes en perimenopausia —la mayoría entra
en esta etapa entre los 45 y los 55 años—, pero el impacto fue generalizado:
poco más del 20 % de las mujeres usaban TH en el año 2000, y para
2010, solo el 4 % recibía esta terapia, según un estudio publicado
en Obstetrics & Gynecology.
“Durante
décadas, hubo un gran temor respecto a recetar hormonas, y de ahí surgió la
advertencia de recuadro negro”, explica la Dra. Gutierrez.
El
estudio fue revisado nuevamente en el Journal of the American Medical Association
en 2024, con un enfoque en mujeres en edad perimenopáusica.
“Cuando
se reanalizaron los datos y se aislaron los grupos de menor edad, se observó un
menor riesgo de mortalidad en mujeres que estaban tomando hormonas”, explica la
doctora. “Se cree que esto se debe a los efectos positivos y beneficiosos del
estrógeno sobre el colesterol, la progresión de la diabetes y la grasa
visceral. El riesgo de coágulo sigue existiendo, pero es mucho menor en mujeres
jóvenes que usan hormonas sistémicas”.
TIPOS DE TERAPIA HORMONAL
Existen
dos tipos principales de TH para tratar los síntomas de la perimenopausia:
terapia con estrógeno y terapia combinada (estrógeno y progesterona). El método
de administración puede ser localizado o sistémico.
Terapia
hormonal localizada: La terapia localizada, usualmente con estrógeno, está
diseñada para aplicarse directamente en la vagina y combatir los síntomas
genitourinarios que pueden aparecer durante la menopausia.
“El
pH del epitelio vaginal (la piel de la vagina) aumenta, lo que eleva el riesgo
de infecciones por hongos y vaginosis bacteriana”, señala la Dra. Gutierrez.
“La piel se vuelve más seca y tiene un flujo sanguíneo deficiente, lo cual
puede causar más vaginitis o infecciones frecuentes. También puede ocurrir
vaginitis atrófica, que es muy incómoda: picazón y ardor constantes, dolor al
tener relaciones sexuales e incluso sangrado después del sexo”.
Según
la especialista, la mejor forma de administrar estrógeno en la vagina es
mediante una crema, tabletas o un anillo que libere estrógeno. La cantidad de
hormona que llega al torrente sanguíneo no es lo suficientemente alta como para
estimular el crecimiento del revestimiento del útero.
“Como
el efecto es realmente localizado, no es necesario añadir progesterona en las
preparaciones vaginales”, comenta la Dra. Gutierrez. “Es seguro para mujeres
con útero intacto usar estas cremas sin problema —esto es distinto de la
terapia hormonal sistémica”.
Los
efectos secundarios de la terapia localizada con estrógeno son mínimos, resalta
la doctora. Algunas personas pueden experimentar secreción vaginal temporal y,
en raras ocasiones, sangrado leve.
“No
existe un riesgo real con las preparaciones vaginales”, dice. “A veces pueden
ser costosas o algo incómodas de aplicar, pero son muy seguras. La atrofia
vaginal tiende a empeorar con la edad y mientras más tiempo haya pasado desde
la menopausia, por lo que las usamos de forma segura incluso en mujeres de 80 y
90 años”.
“También
hay evidencia que respalda el uso de estrógeno vaginal en mujeres con
infecciones urinarias recurrentes, y podría ser útil en algunas que tienen
incontinencia urinaria de urgencia. Es muy común que la recetemos en mujeres
posmenopáusicas, incluso en sobrevivientes de cáncer de mama. Tiene mucho sentido
médico que se elimine la advertencia de recuadro negro al menos para estas
formulaciones vaginales”.
No
se recomienda el uso de estrógeno vaginal en mujeres embarazadas, en
tratamiento contra el cáncer de mama o con sangrado vaginal no explicado.
Terapia
hormonal sistémica: “La terapia hormonal sistémica —que suele administrarse
en forma de parche, pero también puede ser en píldoras, aerosoles o geles—
entrega hormonas al torrente sanguíneo”, explica la Dra. Gutierrez. “Está
indicada para mujeres en menopausia temprana o perimenopausia que presentan
síntomas clásicos como sofocos, dificultad para dormir, disminución de la
libido, entre otros”.
Esta
modalidad ha sido el centro de las preocupaciones sobre riesgos importantes
para la salud. Según los datos del estudio WHI, el riesgo de coágulos
sanguíneos en mujeres que toman estrógeno oral es entre dos y cuatro veces
mayor. Sin embargo, estudios más recientes han encontrado que el estrógeno
transdérmico (el parche) no parece representar un riesgo alto.
Aunque
el estudio WHI se enfocó en mujeres posmenopáusicas, quienes tengan factores de
riesgo cardiovasculares o antecedentes familiares de enfermedades del corazón
deben trabajar con su ginecólogo para evaluar sus riesgos.
“No
se recomienda la terapia con estrógenos en mujeres con antecedentes de
coágulos, o con alto riesgo de infarto, accidente cerebrovascular o trombosis”,
puntualiza la doctora del Hospital Houston Methodist.
La
terapia combinada con estrógeno y progesterona es esencial para prevenir el desarrollo
de cáncer de útero.
“A
cualquier mujer con útero que se le recete estrógeno sistémico también se le
debe administrar progesterona, porque el estrógeno solo puede hacer que el
endometrio crezca en exceso y eventualmente cause cáncer uterino”, explica la
Dra. Gutierrez.
Actualmente,
los gineco-obstetras suelen recetar un tipo diferente de progesterona al
utilizado en el estudio WHI. Algunos estudios sugieren que estas otras formas
de progesterona podrían tener un menor riesgo asociado con el cáncer de mama.
¿Interesada
en la terapia hormonal? Conoce tu perfil de riesgo: La Dra. Gutierrez
señala que los riesgos de la terapia hormonal son generalmente menores si se
inicia antes de los 60 años o dentro de los 10 años posteriores a la última
menstruación. Si se comienza más allá de ese plazo, el riesgo de complicaciones
aumenta.
Pero
tus factores de riesgo individuales dependen en gran medida de tu historial
médico personal y familiar.
“Prestamos
mucha atención al perfil de riesgo de cada paciente cuando recetamos terapia
hormonal”, explica. “Los médicos toman un historial detallado, exploran los
síntomas de la paciente y lo que espera mejorar con la TH. Yo suelo pedir una
prueba de lípidos reciente para asegurarme de que no tenga un riesgo cardiovascular
elevado. También creo que es buena práctica hacer exámenes generales de salud
femenina y tener una visión completa del estado cardiovascular”.
Si
una mujer que busca alivio para los síntomas molestos de la menopausia no es
una buena candidata para la TH, la Dra. Gutierrez enfatiza que existen
múltiples opciones no hormonales para abordar los distintos síntomas.
La
Menopause Society no recomienda análisis frecuentes de sangre para medir los
niveles hormonales, señala la doctora. En cambio, los médicos se enfocan en
ajustar las dosis según los síntomas de cada persona.
Pero
el primer paso es hablar sobre tus síntomas con su ginecólogo de confianza.
“Yo
buscaría una ginecólogo o ginecóloga con experiencia en menopausia”, concluye
la Dra. Gutierrez. “La menopausia ha sido un tema muy comentado últimamente, lo
cual es positivo, porque durante mucho tiempo descuidamos a una gran población
de mujeres que realmente estaban sufriendo. Usar terapia hormonal sin
supervisión médica puede ser muy perjudicial, así que encontrar una ginecóloga
experimentada y tener una charla abierta con ella es el mejor primer paso”.







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